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請填妥以下表格上的資料，本院職員會盡快以電話回覆您，並確認診症日期及時間，有關資料將會交給仁安醫院之醫生作診斷之用。


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脫髮情況與病歷
目前禿髮程度
是否有接受過個人的植髮諮詢 是 否
有否接受過植髮？ 是 否
如上題答「有」，請描述
請描述你現時的身體健康情況。
列出現時服用的所有藥物及正在接受的任何治療